我们经常听到有人说:“我的脚扭了。”其实这是踝关节扭伤。踝关节扭伤是一种最常见的运动损伤。有资料显示,它占所有运动创伤的20%~40%。踝关节扭伤多为踝关节周围韧带的过度牵拉或撕裂,严重者可伴有撕脱骨折。由于踝关节是人运动的重要枢纽及承重关节因此其状态的好坏直接决定人的生活和运动质量。那么,为什么踝关节比较容易受伤呢?受伤以后应该怎么办?会不会有后遗症?是不是就像许多人认为的那样“不要紧,歇几天就会好了”呢?踝关节因何易扭伤 这是由踝关节的功能和它的解剖结构决定的。踝关节在跖屈(也就是我们做踮脚这个动作)时,往往脚会向内翻,即脚心翻向内。由于踝关节特有的解剖结构,这时踝关节不能很好地匹配,处于“灵活有余,稳重不足”的不稳定状态。所以,我们在踝关节跖屈(比如下楼梯、下山、起跳后落地等)活动时,如果失去平衡,就容易引起关节的内翻,导致踝关节的内翻损伤,即踝外侧扭伤。统计表明,踝外侧扭伤约占踝扭伤总数的85%。这时,踝关节内的软组织受到挤压撞击出现软骨面损伤、滑膜肿胀,使踝关节周围出现肿胀、淤血。如果未能及时进行正确治疗,就会出现踝关节外侧支撑强度下降,关节本体感觉减退。这样,踝关节的不稳定状态就会加重,踝关节容易再次扭伤,出现疼痛、肿胀、行走不稳等慢性期症状,并可引起其他关节损伤,出现连锁反应。怎么预防踝关节扭伤 一是平时注意进行踝关节周围肌肉力量和本体感觉的训练;二是运动前进行充分的准备活动;三是适当减少运动量;四是运动时选择鞋底柔软的高帮鞋、弹力绷带或半硬的支具。如何判断踝关节扭伤程度 急性扭伤的患者多表现为疼痛、皮下淤血;严重的可有滑膜或软骨损伤,表现为踝关节周围的肿胀和压痛、踝关节活动受限。韧带撕裂或骨折发生时,踝关节损伤侧或骨折端疼痛、肿胀更为明显。反复多次损伤患者的关节囊往往松弛,易继发软骨损伤滑膜炎、骨赘和其他关节面的损伤,出现慢性损伤侧或关节内广泛的疼痛、压痛肿胀,穿高跟鞋或在不平整的道路上行走时,有不安全感和腿打软的表现。许多患者为此深受困扰,不得不在踝关节外缠绕厚厚的绷带和护具以增加安全感。踝关节扭伤后,患者常需拍摄X线片,以排除骨折、发现增生的骨赘。MRI(核磁共振)能清楚地显示软骨、韧带和滑膜的损伤,结合病史和体检,医生就能作出正确的诊断,并予以相应的治疗,以消除致痛因素增强关节稳定,缓解症状。扭伤后应该怎样治 许多人都对踝关节扭伤抱着无所谓的态度,认为“养两天就好了”。其实不然,适当的休息是需要的,但并不是治疗的全部。未经正规治疗的患者,其踝关节再次损伤的可能性是经正规治疗患者的3~4倍。急性期的初次损伤患者,如果损伤没有累及韧带组织只要能在专科医生的指导下接受正规的保守治疗,遵守休息(rest)、冰敷(ice)、加压包扎(compression)、抬高患肢(elevation)的RICE原则,多可以获得满意的疗效。急性期24~48小时内可冷敷,每次10~20分钟,6小时一次,48小时之后热敷2~3天,以促使局部组织渗液尽快吸收减轻疼痛。必要时,可用胶布敷贴踝部固定制动2~3周。而慢性损伤患者保守治疗的效果则相对较差改善疼痛和不稳定的症状是治疗的目的,有时需要通过手术重建韧带来改善踝关节的稳定性;同时可以通过微创的踝关节镜手术来消除滑膜炎、软骨损伤或游离体等致痛因素总的来说,早期就诊,早期检查,早期治疗,才能取得良好的疗效。
先天性马蹄内翻足是足部畸形中最多的一种畸形,其发病率约占1‰,也是小儿骨科常见的疾病。男孩为女孩的二倍,单侧稍多于双侧。目前主张早诊断,早治疗。并且已经有了一套较成熟治疗方案和技术.。绝大多数患儿治疗后畸形得到矫正,关节活动正常,无疼痛症状。如果延误治疗,甚至没有治疗会给患儿带来一生的残疾,机体上精神上的痛苦。希望能引起家长的重视及时诊治。一病因本病的病因尚无定论,其学说繁多。(一)遗传因素:本病有一定的地区,种族,及家族性。患者中24%有家族史。并且有家族史的患儿较无家族史的患儿易复发。(二)神经肌肉病;研究发现患肢肌纤维有异常,并且还发现纤维细胞中含有收缩蛋白,这是一种导致畸形矫治后畸形复发的因素。神经也有异常,临床上我们发现患儿常合并腰骶椎板裂,还发现有的患儿足趾活动差,肌电图不正常。(三)血管异常(四)发育性:胚胎发育过程的停滞,胎位异常,是否有病毒感染,损伤等因素都在研究中。二病理我只简单说几点。 1 足部后方,内侧面韧带肌肉挛缩紧张,导致足部骨头移位甚至脱位。 2 主要畸形有足内收,内翻,下垂,小腿内旋和肌肉萎缩变细。 3 研究发现足部韧带含有丰富的胶原蛋白,这些胶原蛋白呈破浪状细胞丰富,容易被舒展,尤其是新生时期更为明显。这是保守疗法按摩,石膏或支具外固定能够成功的理论基础。而肌腱组织的胶原蛋白细胞少舒展性差,因此肌腱的挛缩常需手术治疗的原因。三临床表现生后即可发现单足或双足有马蹄内翻畸形.随着年龄增长畸形逐渐加重,站立行走后足外,侧缘常出现滑囊和胼胝。单侧患者患侧小腿肌肉萎缩变细。还要注重全身检查,四肢骨骼肌肉异常,脊柱畸形及泌尿系统异常等。四分型 1 姿势性马蹄内翻足:可能是妊娠晚期宫内体位造成,畸形足的柔韧性好,经按摩或支具外固定多能较快治愈。 2 特发性马蹄足:病因为多因素,呈典型马蹄足表现,中等僵硬度。 3 畸胎性马蹄足:多发性关节挛缩症,非典型性马蹄足,足部畸形都非常僵硬治疗难度大。五鉴别诊断:马蹄内翻足一般有二大类疾病。(一)僵硬性:1 多发性关节挛缩症:生后即可发现四肢畸形,除了马蹄内翻足外,常可累及膝关节,上肢手腕肘关节,僵硬活动受限。严重者肩髋关节也受累、甚至髋脱位。 2 脑性瘫:例如早产儿、出生时脑缺氧等等,高级神经元疾病,表现肢体肌张力高,有的患儿可见阵挛,给予刺激关节颤抖,手足不灵活。当患儿入睡后肌张力减低关节颤抖消失足部会松软。 3 先天性马蹄内翻足也属于这一类。(二)柔软性:常见疾病有 1 先天性脊膜脊神经、脊髓膨出,椎管内肿瘤,脊髓栓系,脊柱结核等等。 2 周围神经损伤。 3 小儿麻痹。近年来已不多见。这些疾病都是周围神经受损肌肉瘫痪,肌肉软弱无力,有的病人大小便失禁。六治疗治疗目的是矫正畸形、保持足部柔韧度和肌力、负重面接近正常、维持矫形不复发。如果能得到家长密切配合90%以上的病人都可以取得这样良好结果。小腿肌肉萎缩较正常小腿细,有的患儿足部稍小但不影响行走穿鞋。这些问题都在研究和治疗中,但尚无彻底治疗方法。(一)保守疗法:就是不做手术(或做很小手术)通过手法按摩,加上石膏或支具外固矫正足部畸形。1 早诊断早治疗。出生后7-9天便可以开始治疗。治疗早矫形容易效果好。九个月以下患儿一般都可以通过保守疗法治愈。九个月以上患儿要看患儿畸形僵硬程度、由大夫决定是否可以保守治疗。 2 石膏外固定是每周来医院由大夫按摩打石膏。一般要连续5至6次。我院使用支具外固定,按摩手法、步骤由医务人员教会家长,按摩手法及支具使用家长能独立操作后,把支具带回家由家长来完成矫正。一般一个月回来复查进行下一步治疗。五年来我们治疗了近五百例患儿还没发现家长掌握不了按摩手法者,所以家长请放心。 3 无论石膏还是支具外固定都是要矫正足的内收内翻,下一步多数患儿要通过皮下切腱术解决足下垂跟骨内翻。企图通过加强延长按摩来矫正足下垂都可能造成“摇椅”足畸形。所以使用支具者我们要求一个月必须回院检查,防止过矫。“一个月必须回医院复查”这是一条原则。“矫正过程手法不能太重,不让患儿哭”,这是另一条原则。严格遵守这两条原则。患儿无哭闹绝对不会发生压伤皮肤。一个月回医院复查不会发生过矫。请家长放心。 4 最后一步是最漫长,要坚持到患儿三四岁,因为三四岁都有可能复发。家长要给患儿按摩和用矫形支具。目的是矫正小腿内旋、恢复保持关节活动度灵活性、保持加强肌力、防止畸形复发。任务很艰巨要和我们建立联系,学会按摩手法、支具使用。按时回院复查是很重要的,一旦复发早期处理简单效果好。延误治疗常需要手术患儿痛苦、加重经济负担、效果还差。支具矫正的优点1 绝对不需要麻醉,避免麻醉风险。尤其是几个月患儿打石膏时患儿哭闹严重不给麻醉打石膏是相当困难的,石膏打不好也有压伤皮肤的危险。而支具有很大优点。 2 我们强调早按摩小腿肌肉,促进肌肉发育,让肌肉萎缩尽量小一点。有的患儿需要针灸治疗。这些打上石膏是无法做到的。 3 矫正过程手法轻,不让患儿哭闹,患儿痛苦少,患儿完全能够接受。4 因为不让患儿哭闹,手法必须轻柔,一旦患儿哭闹家长也会及时处理,所以不会发生重大肢体损伤 5 打石膏一周一次,打石膏时的校正量支具可以分七次以上进行,因此患儿痛苦很小又安全。我们统计一般一个月就能达到矫正足内收内翻目的。比打石膏可能提前一周左右。6 按摩手法简单易掌握,不会给家长增加负担,我们看到不识字的老农民也能掌握。 7 患儿可以每天清洁洗澡。8 减少家长来院就诊治疗的麻烦及经济负担。9 很有人情味,易得到家长配合,赞誉甚多。没有不愿使用,或怕麻烦不愿使用者。(二)手术治疗一般指一岁以上或复发患儿。手术方法很多根据患儿年龄及畸形僵硬程度而定。
术后4周: 1 开始侧抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。 2 开始踝关节活动度练习:主动地屈伸踝关节,即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。(无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。)10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。 3 开始膝关节屈曲练习(因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。) 4 开始伸展练习(坐位悬吊):于足跟处垫枕,使患腿完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸展30分/次,每日1次,至患腿可伸直和健侧腿相同为止。 5 开始腿部肌力练习:以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉,练习绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。 4周结束来门诊复查 术后5-8周锻炼计划 术后5周: 1 开始“滚筒”练习:选一实心圆筒(如酒瓶等),反复练习15分钟,泡脚后坐于椅子上,屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动,逐渐加力并增大活动度,每日1-2次。 2可扶单拐脚着地行走。 3 加强各项肌力练习。 术后6周:去除支具托 1 以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内约3厘米左右,开始扶拐行走,大约2-3天撤掉一层纸板,2-3周内撤完,过渡至穿平底鞋行走。 2 开始前后、侧向跨步练习注意:跟腱处不能有过分的牵拉感! 术后7周: 开始静蹲或靠墙滑动练习,加强腿部力量。 术后8周: 1一至二周内力求达到正常步态行走。 2加强蹬踏练习的强度,双手扶墙,双脚在地面上交替蹬塔,并渐增负荷30次/组,4组/日。 3 强化肌力,开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次, 4次/日。 术后9-12周的康复计划 术后9-12周的康复计划 目的:强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。 1 、固定自行车练习,无负荷至轻负荷,跟腱处不应该有明显牵拉感。30分/次,1-2次/日。 2、开始蹬踏练习 3、可开始游泳。但绝对避免滑倒! 4 、运动员开始基项动作的专项练习。 *** 此期间缝合的肌腱尚不足够坚固,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒! 术后3--6月的康复计划 术后3----6月逐步增加运动 目的:恢复运动或剧烈活动。 强化肌力,开始跑跳练习。 1、三个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。 2 、5-6个月开始提踵练习,双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。 提踵练习——即用脚尖站立,包括双足分立与肩同宽,足尖正向前;“外八字”站立;“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。 3循序渐进!根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。 术后7---12月的康复计划 8-12个月开始恢复运动 8月后逐步增加运动。 10月后逐步增加中等强运动。
术后4周: 1 开始侧抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。 2 开始踝关节活动度练习:主动地屈伸踝关节,即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。(无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。)10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。 3 开始膝关节屈曲练习(因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。) 4 开始伸展练习(坐位悬吊):于足跟处垫枕,使患腿完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸展30分/次,每日1次,至患腿可伸直和健侧腿相同为止。 5 开始腿部肌力练习:以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉,练习绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。 4周结束来门诊复查 术后5-8周锻炼计划 术后5周: 1 开始“滚筒”练习:选一实心圆筒(如酒瓶等),反复练习15分钟,泡脚后坐于椅子上,屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动,逐渐加力并增大活动度,每日1-2次。 2可扶单拐脚着地行走。 3 加强各项肌力练习。 术后6周:去除支具托 1 以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内约3厘米左右,开始扶拐行走,大约2-3天撤掉一层纸板,2-3周内撤完,过渡至穿平底鞋行走。 2 开始前后、侧向跨步练习注意:跟腱处不能有过分的牵拉感! 术后7周: 开始静蹲或靠墙滑动练习,加强腿部力量。 术后8周: 1一至二周内力求达到正常步态行走。 2加强蹬踏练习的强度,双手扶墙,双脚在地面上交替蹬塔,并渐增负荷30次/组,4组/日。 3 强化肌力,开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次, 4次/日。 术后9-12周的康复计划 术后9-12周的康复计划 目的:强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。 1 、固定自行车练习,无负荷至轻负荷,跟腱处不应该有明显牵拉感。30分/次,1-2次/日。 2、开始蹬踏练习 3、可开始游泳。但绝对避免滑倒! 4 、运动员开始基项动作的专项练习。 *** 此期间缝合的肌腱尚不足够坚固,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒! 术后3--6月的康复计划 术后3----6月逐步增加运动 目的:恢复运动或剧烈活动。 强化肌力,开始跑跳练习。 1、三个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。 2 、5-6个月开始提踵练习,双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。 提踵练习——即用脚尖站立,包括双足分立与肩同宽,足尖正向前;“外八字”站立;“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。 3循序渐进!根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。 术后7---12月的康复计划 8-12个月开始恢复运动 8月后逐步增加运动。 10月后逐步增加中等强运动。
1909年,Hunt首先描述此病。1913年,Marie和Foix通过神经解剖进一步描述了该病神经的改变。1938年Moersch首次命名为腕管综合症,1946年,Cannon和Love报道了9例腕横韧带切除术。1、解剖:腕管综合症临床较为多见。腕管是腕部掌侧的一个骨纤维性通道,其桡侧为舟骨及大多角骨,尺侧为豌豆骨及钩骨,背侧为月骨、头状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带,掌侧为腕横韧带。指浅深屈肌腱和正中神经、拇长屈肌腱从腕管通过。任何增加腕管内压的因素,都将使正中神经受到压迫。腕管于钩骨钩水平最窄,宽2cm,深1cm,神经受压于此处变化最为显著。2、病因:任何导致腕管容量减小和腕管内容物增加的因素均可以导致致病。腕管容量减小因素:腕部骨折及脱位、腕横韧带增厚等。腕管内容物增加因素:滑膜炎症增厚、腕管内腱鞘囊肿、各种肿瘤、肌肉异常增生或位置异常、痛风、钙盐沉积症等。本病多发于女性绝经期前后、妊娠或者哺乳期的女性,可能与内分泌失调、滑膜增厚有关。3、诊断:本病女性多于男性,男女比例约为1:6。患者多主诉手部桡侧三个半手指感觉麻木、疼痛,夜间和清晨较明显,部分有夜间麻醒病史,甩手可自行缓解。疼痛有时可放射至肘部,甩手、按摩、挤压手及腕部可使症状减轻。有时拇指外展无力,动作不灵活。手部正中神经分布区感觉迟钝,桡侧手指指腹光滑无汗,小侧手指潮湿,有汗。神经运动支受压损伤着可有大鱼际肌肉萎缩。屈腕试验(Phalen试验):腕关节极度屈曲,1分钟后自觉正中神经分布区手指感觉麻木加重者为阳性。可双侧对比同时做。也可以在屈腕时检查者用拇指压迫腕部正中神经部位,1分钟手指感觉麻木疼痛加重者为阳性。叩击试验(Tinel征):用手指沿正中神经走形叩击腕掌部,如手部正中神经支配区出现感觉异常者为阳性。肌电图检查:肌电图检查可帮助确定诊断,运动支损伤患者可出现传导速度减慢,拇短展肌收缩力减弱。4、治疗方案选择:早期尽量尝试保守治疗。给予口服甲钴胺等神经营养药物治疗,局部可以给予中药热敷(如我院舒筋洗等药物),通常保守治疗一个月无效或者继续加重者建议尽快手术治疗。北京积水潭医院曾用含普鲁卡因的类固醇制剂溶液作腕管内注射,每周1次,3次/疗程。类固醇药物可以使腕管内组织水肿减轻,肌腱滑膜变薄,以缓解症状,但该方法目前少用。中晚期病例,或者经非手术治疗无效或者反复发作者、或已经有大鱼际肌肉萎缩者,应行手术切开腕横韧带减压。中重度患者建议切开神经束外膜做外膜松解。大鱼际完全萎缩,拇指不能外展者建议一起行拇指外展功能重建手术。腕管松解减压术是外科治疗腕管综合症的经典方法,分为切开松解减压和内窥镜松解减压手术。二者各有优缺点,操作得当,疗效均满意,不当就可能有并发症发生,具体需根据患者病情和术者技术水平而定。内窥镜手术和腕管小切口手术均可以达到治疗腕管综合症的效果,且手术切口短,组织创伤小,瘢痕轻、术区疼痛消失就快、康复期就短;但是因为暴露不够充分,术中伤及正中神经返支和掌侧支的机会较大,对于腕部结构有损伤、占位性病变、滑膜病变、或者需二次松解减压者,最好还是做经典术式长切口切开松解减压,以便实施附加手术。术中关于是否松解神经外膜目前还存在一定的争议。虽有学者统计术中松解与不松解神经外膜术后随访没有统计学意义,但是这可能与目前的术后检测指标有一定的关系,特别是中重度神经卡压、神经有受压变形者,术者松解时可见神经外膜结缔组织韧性较大,切开外膜后神经束膨出,术后神经受压松解更为彻底,以利于术后神经功能的更快恢复。术中切开腕管后见正中神经在腕管下方明显变细,近端明显增粗,远端轻度增粗,神经外见外膜包裹,结构致密术中切开神经外膜,见两侧外膜韧厚,神经束膨出,术中禁止松解神经束膜,容易损伤神经束之间的结构经典长切口术式术中于腕部掌长肌腱尺侧入路,作弧形切口,锐性分离皮下组织,电凝止血,暴露腕横韧带后稍偏尺侧切开(正中神经多位于桡侧),暴露神经,切开神经前方外膜,显微弯钳两侧稍钝性分离,松解完成后以4-0可吸收缝线直接缝合皮肤,无需放置引流条,加压包扎,松开止血带,按压10-15分钟止血。治疗周期出血少,基本可以忽略不计,术后腕关节无需制动,告知患者术后24小时可做屈伸手指活动以防止屈指肌腱粘连,但是术后2周内尽量避免屈伸腕关节。术后2周酒精棉签擦拭缝线可自行脱落。常见问题:1.手术时间的选择?答:通常发现症状后首先尝试保守治疗,治疗1个月无明显好转或者继续加重后可考虑手术治疗,避免神经损伤进一步加重。手术可接触神经压迫,但是既有神经损伤回复缓慢。2.关于微创手术?答:微创不等于小切口。内窥镜及小切口手术切口较小,手术视野有限,无法松解神经外膜,仅适用于轻度及部分中度卡压患者。术中松解不彻底导致复发发生率较高。3.手术注意事项?答:术中切开时彻底止血,术中松解神经外膜前侧及两侧,无需松解后方,避免破坏血运。术中无需松开止血带,术后以可吸收缝线缝合,无需拆线,缝线可自行脱落,术后按压止血10-15分钟,整个治疗周期出血少,可忽略不计。4.术后康复?答:术后24小时制动,24小时后可手指屈伸活动,避免肌腱粘连。但是术后2周腕关节尽量减少活动,必要时可以石膏或者支具制动,避免出血及缝线开裂。本文系付记乐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是“肘管综合征”?“肘管综合征”又叫迟发性尺神经炎,是由于肘关节由于创伤、退变、畸形或占位性病变等,对行走在肘管内的尺神经造成了牵拉、磨损、压迫等刺激,继而引发尺神经炎,造成小指、环指麻木或刺,手内肌的萎缩和无力,手部精细动作不灵活,甚至会出现环小指“爪型手”畸形等一系列症状。多见于中年人,男女发病率2:1,尤以屈肘工作者以及枕肘睡眠者好发。在上肢神经卡压疾病排名第二位。 分型:1轻 间歇性振动觉敏感 2中 间歇性刺痛 感觉减退 3重 持续性感觉麻木迟钝 爪形手 治疗进展保守治疗:休息明显缓解的轻度患者可口服弥可保、维生素B类神经营养药物应用,休息减少活动,肌电理疗、封闭等保守治疗! 中重度患者由于涉及手内在肌,尺神经功能恢复不良,均应该积极手术治疗。手术分为:1原位减压2肱骨髁上截骨3尺神经前置4关节镜下肘管松解术,松解减压及尺神经前置手术疗效确切,广泛应用!又分为皮下前置、筋膜下前置、肌内前置、肌下前置等手术方法,保留滋养血管蒂的筋膜下前置术是目前较为推荐的治疗方法!
转发自网络神经卡压综合征是指周围神经受到某周围组织的压迫,而引起疼痛、感觉障碍、运动障碍及电生理学改变,属骨-纤维管、室压迫综合征之一。慢性神经卡压通常是患者感觉和运动不适的根源。相对于外伤的急性周围神经卡压,此病通常为慢性表现。表现为肢体运动的无力,麻痹,感觉过敏等感觉障碍,但不包括疼痛,由周围神经引起的疼痛提示急性神经嵌压,神经营养血管的栓塞,或者全身性神经系统疾病。神经受到慢性压迫,温度和痛觉是最后消失的,运动,震动,压力等感觉是最先受到损伤的。病理生理神经卡压病变的致伤因素为神经缺血和机械性损害。急性短期的压迫可使神经缺血,受压轴索轴浆流受阻,缺氧,水肿。压迫严重持久可使神经纤维发生脱髓鞘变化,甚至远端轴索崩解,髓鞘发生Waller变性。肢体活动时,处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症,并加重水肿-缺血的恶性循环。但一般病理变化都在Seddon机能性麻痹阶段和Sunderland5级分类的第1、2级。大部分为可逆性损害。病因诱发神经嵌压的疾病大致可分三大类:①管内压迫:腱鞘囊肿,神经纤维瘤,神经慢性损伤性炎症。②管外压迫:骨疣、骨与关键损伤、韧带损伤。③全身疾患:类风湿性关节炎、粘液水肿、肥胖病、糖尿病、甲状腺机能亢进、Reynaud病、妊娠等可合并神经卡压征。周围神经相关的检查本病由于发生部位较多,且各个部位的检查方法不一,无法一一列举,从各种普遍的检查上来说,采用神经根病EMG检查,可显示纤维震颤和去神经电势,一般无传导速度减慢。周围神经受累可有传导速度减慢和远端潜伏期减慢。而X线平片则仅能发现骨增生和陈旧损伤征象。另外还可以采用一些诊断性神经阻滞的方法,主要是应用于临床表现不典型的患者。可于怀疑发生神经卡压综合征的部位,选取主要的神经,注射1%的利多卡因2ml,如果患者的临床症状迅速缓解,有助于诊断。临床常见的周围神经卡压1.腕管综合征本病又称迟发性正中神经麻痹,是正中神经在腕管内受压引起。腕管位于掌根部,底部和两侧由腕骨构成,腕横韧带横跨其上,形成一骨-纤维通道。手和腕长期过度使用引起慢性损伤,腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症,使管腔狭窄是最常见的原因。其次是腕部急性损伤,桡骨远端骨折,月骨脱位可引起正中神经急性或继发受压。某些全身疾病可通过腕管内容物增大,引起自发性正中神经损害。好发年龄为30~60岁,女性为男性的5倍,一般为单侧发病,也可双侧。起病缓慢,正中神经支配区疼痛,麻木,发胀,常入睡数小时后痛醒,活动后缓解。正中神经分配区皮肤感觉迟钝,过敏。大鱼际可有萎缩,拇指笨拙无力。叩击腕部可出现Tinel征,腕关节极度屈曲60秒,手的感觉异常可加重(Phalen试验),腕管内压增高。血压计充气超过收缩压30~60秒可诱发患手疼痛。过度伸腕与屈腕试验同样引起感觉异常和疼痛加重。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。正中神经传导速度减慢。非手术治疗使腕制动于中立位,腕管内注射皮质激素。反复发作,非手术治疗难以缓解者需行手术减压。有利用内窥镜手术的报道。2.腕部尺管综合征本病又称Guyon管综合征、豆-钩裂孔综合征、Ramsay-Hunt综合征。腕部尺管截面为三角形,前壁为浅腕横韧带,后壁为深腕横韧带,内侧壁为腕豆骨及豆钩韧带。内容尺神经和尺动、静脉通过。尺神经在其内受压引起尺管综合征。在腱鞘囊肿引起者最多,慢性损伤和挫伤比例较少。其他原因有骨折、先天性畸形及全身疼痛。浅支受累引起尺神经支配区感觉障碍。深支卡压可致手的内在肌萎缩,无力,手深部胀痛和灼痛,夜间痛显著,拇指内收,其他四指收展无力,环、小指可表现为爪形畸形,夹纸试验,Froment试验阳性。电生理检查可发现瘫痪肌肉纤维颤动EMG,神经传导速度减慢。非手术治疗无效者可手术切开Guyon管,使尺神经充分减压、游离。3.旋前圆肌综合征正中神经于前臂近端,被旋前圆肌两头之间的腱弓卡压所致。前臂旋前时,正中神经被旋前圆肌尺侧头抬起。起病时肘前疼痛,可向桡侧三指放射,可有屈指无力,手臂使用过度会加重疼痛,正中神经支配区可有麻木、烧灼感及客观感觉障碍。旋前圆肌上缘可有压痛,Tinel征。对掌无力。局部皮质激素注射多能缓解症状,无效时可手术切断卡压腱弓或纤维带。4.骨间前侧神经卡压综合征本病又称Kiloh-Nevin综合征,是正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压所致。表现为肘前疼痛,拇示二指远侧指间关节屈曲力减弱,如拇长屈肌完全瘫痪可表现为“捻”征,屈肘时可发现旋前方肌力弱,手感觉正常,无手的内在肌瘫痪。5.桡管综合征本病又称桡弓综合征、旋后肌综合征、骨间背侧神经卡压痛。是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短伸肌起腱弓卡所致。起病缓慢,可逐渐发生伸掌指关节,伸拇,外展拇指无力,伸腕偏向桡侧,原因是尺侧伸腕肌受累,桡侧腕伸肌完整。无感觉异常,无疼痛。本病中指试验阳性,检查时令肘、腕、指间关节伸直,抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性。网球肘疼痛出现于内上髁上下。手术需探查骨间背侧神经常见的卡压点,包括桡骨头前方,桡侧腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。6.肘部尺管综合征这是尺神经在肘部尺管组成的骨纤维通道内受卡压所致,内侧为内上髁,外侧为鹰嘴,管底为尺神经沟,内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖。常见的病因为过度肘活动,肘外伤后遗症,先天畸形。此外肘关节疼痛,如骨关节病、结核、类风湿关节炎都可以引起尺神经压迫。起病缓慢,前臂尺侧,手尺侧,第四、五指麻木刺痛。环小指屈曲无力,尺神经支配区感觉障碍,可有内在肌萎缩,爪形手(环小指)畸形,夹纸试验、Froment试验阳性。尺神经沟可摸到增粗神经,压痛,Tinel征阳性。电生理检查有助于诊断。非手术治疗无效时可采用尺神经前移和肱骨内上髁切除术。7.肩胛上神经卡压综合征这是肩胛上神经在肩胛骨外上角的肩胛切迹内被卡压引起。该切迹外侧为喙突基底,进口外横架其上的横韧带形成一骨-纤维管。肩胛长期过度活动的职业易导致本病。表现为持续钝性肩痛,向颈及肩胛间区放射,肩部活动增加肘疼痛加重。肩外展外旋力弱。患肩冈上肌和冈下肌可有萎缩,但局部多无压痛。8.梨状肌综合征坐骨神经越过坐骨切迹一般在梨状肌前下,于该肌下缘和上孖肌之间的梨状肌下孔中穿出,该处卡压引起梨状肌综合征。病因主要是梨状肌的急性或慢性损伤,主诉臀部疼和感觉异常,并向股后侧放射,检查可发现梨状肌部位深压痛,抗阻力患髋外展外旋可诱发疼痛,并感到活动无力,被动屈髋、内收、内旋肘疼痛加重。9.股外侧皮神经卡压综合征股外侧皮神经通过髂前上棘处,在髂前上棘与腹股沟韧带外端的两层之间形成的骨-纤维管内受到卡压引起本病。表现为股外侧皮神经支配区灼痛、麻木、过敏,触、痛、温度觉可有减弱,髂前上棘前内侧可有压痛、放射痛,髋过伸可使疼痛加重,无运动障碍。10.腓神经卡压综合征腓总神经在腓骨颈的骨-筋膜管内被卡压引起本病,损伤和体外压迫为常见病因,表现为足与小腿外侧痛、麻木。运动障碍为踝背伸,伸趾无力,外翻力弱或消失,小腿外侧及足外侧可有感觉障碍。腓骨颈处可有压痛和Tinel征。腓浅神经皮支在小腿远端深筋膜出口处受压是本征另一卡压点,损伤和鞋袜过紧可导致本病,只表现为神经支配区的疼痛和感觉异常。11.跗管综合征胫后神经在内踝后下被屈肌支持带及跟骨形成的骨-纤维管内受压引起本病。足过度使用引起的慢性损伤是常见病因。主诉足底或足跟有间歇性棘痛、灼痛或麻木,长久站立或步行可加剧疼痛,常有夜间痛,使病人痛醒。内踝后下可有压痛和Tinel征。跖趾关节屈曲力弱,止血带充气试验可诱发足痛。12.趾底总神经卡压综合征本病又称Morton病、Morton跖痛征,可能为趾底神经在相邻两个跖骨头、跖间深韧带与跖腱膜之间受到卡压所致。病因常为长久站立,步行累积形成的慢性损伤。主诉跖骨头下方有阵发性灼痛,多累及第三、四趾,行走和站立可加重疼痛,休息和脱鞋后减轻。横向挤压跖骨头可引起患病间隙痛。非手术治疗使病人穿宽松平底软鞋,支持塑制已平坦的横弓。传统手术切除致痛神经瘤,近年报道切断趾间深韧带获得优良疗效。治疗本病的治疗主要分为两种情况:1.非手术治疗采用局部制动,注射皮质类固醇和服用NSAID减轻卡压病变的炎性反应,缓解症状。但本病为缓慢进行性疾病,很少自愈。2.手术治疗对于本病的患者,较常进行的是手术治疗,一般经手术切开骨-纤维通道,使神经得以减压松解。此时应注意避免手术粗暴,进一步损伤神经。
尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征,为上肢第二位常见的神经卡压。尺神经在肘部尺神经沟受压损伤,病因;肘部外伤,骨关节病变,尺侧腕屈肌两头压迫,肘部赘生物, 尺神经滑脱,肘管组成:尺神经沟+尺侧腕屈肌两头,是肘部的一个骨纤维管道,管道中有尺神经通过。任何原因造成肘管容积的减小,均可引起尺神经在肘管内受压或牵伸,从而引起手部肌肉萎缩无力及手尺侧麻木、疼痛,即肘管综合症。常见的病因为肘关节反复屈伸活动、肘外伤后畸形、先天性畸形、骨关节炎、结核、类风湿性关节炎等。尺神经在肘部的走行,从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌,共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟和穿尺侧腕屈肌两头处。从肘上10cm至肘下5cm,共5处可发生卡压。1.Struthers弓(近端)至内上髁(远端) Struthers弓是一种肌筋膜带,位于内上髁近侧8cm,宽1.5~2cm,斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔,外界为三头肌内侧头来的深部纤维。不出现Struthers弓时,内侧肌间隔可造成卡压(常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔)肱三头肌内侧头也可造成卡压(例如健美运动员,肌肉肥大,造成摩擦性神经炎)2.内上髁附近:继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。3.内上髁沟/鹰嘴沟内上髁沟是一个骨纤维性沟,前界为内上髁,外界为鹰嘴和尺肱韧带,内界为纤维腱膜性结构。这个部位的卡压可由很多因素引起,又可分为3类,沟内病变包括骨折块,关节炎骨刺,骨肥大,软组织肿瘤,囊肿,骨软骨瘤,类风湿性关节滑膜炎,结核性滑膜炎,创伤后血肿,血友病性血肿等等。沟外因素是指长时间、经常反复用肘关节,尤其是屈曲关节的情况。如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上,慢性病长期卧床,手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边,前臂旋前位束于支架上。使神经易于脱位的因素这些因素使神经在屈肘时易于向前滑脱,伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。例如,神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂,先天性滑车发育不全,内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动度增大鉴别,正常人群有20%可以发生。易于受压,如反复摩擦、石膏夹板、内上髁炎注射治疗。4.尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道:基底为肘内侧副韧带,顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带(称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓)。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压,狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。屈肘时,Osborne’s韧带牵拉、紧张,而基底的内侧副韧带松弛、褶皱,造成肘管狭窄,卡压神经。肘管断面形状于伸肘时是椭圆形,屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍,如同时有尺侧腕屈肌收缩,内压增加超过20倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。5.穿出尺侧腕屈肌处:神经从肘管处进入尺侧腕屈肌,在肌内走行5cm左右,穿出筋膜层,位于屈指深、浅层肌肉之间。穿出点可被筋膜组织卡压。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”。正常情况下,肘关节活动时,尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围,内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时,神经本身可以牵长4.7mm,肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。在整个神经行程中,任何一处瘢痕限制神经正常的滑动,均可造成牵拉损伤。【症状体征】症状:感觉障碍,精细动作不灵活,肌萎縮。体征:感觉:痛觉减退,过敏,消失。运动:肌萎縮,爪形手,内在肌力减退。肘部尺神经滑脱肘外翻畸形,屈肘实验阳性,肘部tinels'征阳性。Froment征:骨间肌和拇收肌麻痹所导致,示指用力与拇指对指时,呈现示指近侧关节明显屈曲、远侧之间关节过伸,拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲的畸形。典型症状:前臂和手内侧麻木、刺痛,手握力下降,晚期出现手掌肌肉萎缩,爪形指畸形。早期在屈肘时间过长后可出现前臂内侧、手内侧、第四、五指麻木、刺痛,晚期可出现尺神经支配肌肉无力、萎缩、爪形指、局部皮肤感觉障碍等;肱骨内上髁压痛,尺神经沟处可触及增粗的神经,叩击尺神经可出现发麻、电击样感觉,并向小指放射(Tinel’征阳性);屈肘试验、Froment试验阳性;临床检查:详细的了解病史,包括工作性质、习惯性动作,以及细致的物理检查是获得正确诊断的重要步骤。症状范围广,可以轻至环小指轻度麻木、感觉异常,重到肘内侧重度疼痛,伴有向手部的放射性疼痛,有时向肩、颈部放射。早期患者一般不觉力量减退,但会觉手功能有影响,常感作某些事迟钝、笨拙(如拧瓶盖)或反复活动后易感疲劳,动作协调性差。物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时,应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。怀疑臂丛神经卡压时,应在锁骨上区和锁骨下区扣诊,可以诱发疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。假阳性率很高。检查肘部有无畸形,测量携带角和关节活动度。延神经全长触诊,检查有无肿块。屈肘时神经是否向前滑脱。局部疼痛提示卡压的部位。屈肘试验:肘关节完全屈曲,腕关节完全背伸,持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常和/或麻木为阳性。敏感性高,特异性低。正常人群中有10%的阳性率。尺神经分布区麻木是常见的症状,其严重程度依卡压的程度和持续的时间而不同。感觉缺陷范围常位于小指双侧和环指尺侧。由于存在正常变异,范围尚可扩至中指或仅限于小指(Berrettini交通支)。手尺背侧和小指背侧感觉缺陷对于鉴别尺神经卡压位于肘部还是腕部有重要意义。腕部和肘部同时卡压的情况也是存在的,需分别检查两处的Tinel征。感觉功能的评价。由于初期神经卡压影响的是阈值的变化,故检查振动觉和用Semmes-Weinstein单纤检查轻触觉比静态和动态两点辨别觉要重要的多,后二者用于评价分布密度。只有发生轴索变性才能出现分布密度的改变,常见于经年的慢性卡压。肌力减退的出现完于感觉麻木,最早出现的体征常是小指不能内收(Wartenberg征阳性)。手内肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实,在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层,更容易受到卡压。对比检查第一背侧骨间肌(尺神经支配)和拇短展肌(正中神经支配)的肌力。手内在肌神经支配的变异情况非常多见,占人群总数近20%。最常见的变异是Martin-Gruber交通支,从正中神经发出运动支加入尺神经,多发生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支,连接尺神经运动支和正中神经返支。这些交通支的存在可以解释为什么有时手内肌仅受一支神经的支配,称为“ulnar hand”或“median hand”。应警惕有“trick movements”的存在,即由未损伤的肌肉引起活动的假象。如拇指内收动作由伸拇长肌腱引起。检查时应触诊所查肌肉,视是否有收缩。手内肌无力常造成环小指爪形手和拇指捏力减低。Froment征阳性:拇指指间关节屈曲。Jeanne征阳性:拇指掌指关节过伸。Fowler试验:爪形手畸形,环小指掌指关节过伸,指间关节不能完全伸直。控制掌指关节于0度时,指间关节可以伸直。当手外在肌受累时,最常累及小指屈指深肌腱。环指屈指深肌腱无力的程度不及小指,因其常受正中神经和尺神经的双重支配。尺侧腕屈肌一般不受累。【电生理改变】电生理检查决不能替代详细的病史和细致的临床检查。神经卡压性疾病常需做电生理检查,但如果临床检查很明确时,电生理检查并不是必需的。有时电生理检查结果反而起误导作用。尽管如此,对于查体和诊断摸棱两可、卡压部位不好判断、多重卡压、多发性神经病、运动神经元病的病例,仍有重要作用。出现肌肉失神经电位,神经传导速度减慢,诱发感觉电位esp消失电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。因为解剖变异的缘故,肌电图检查的结果和做肌电图的医生的关系密切。做肌电图检查时,需在屈肘位。肘部运动传导速度小于50m/s有诊断意义。较近侧(腋-肘)或远侧(肘-腕)传导慢10m/s有诊断意义。老年人一般较年轻人传导慢10m/s。当传导速度减低时,常伴有复合肌肉动作电位(CMAP)幅度的减低。应用“寸步法”找到病变位置。当存在Martin-Gruber交通支时,肌电图的结果常另人迷惑不解,除非医生能考虑到这种变异。这种情况下,第一背侧骨间肌和小鱼际肌肉常为双重神经支配。从腕部刺激往往比从肘部刺激所得到的内在肌CMAP值要大,因为从腕部开始又接受了从正中神经来的运动束。由于肘部的CMAP值低,往往将正常的神经解释为肘部卡压。此外,尺神经卡压造成的肌无力常常被正中神经的代偿所抵消。测量神经传导速度仍能判断有无卡压。感觉传导速度的测量可分为两种:顺向(从远至近)和逆向(从近到远)。一般采用逆向测量,因为在手指容易安放接受电极。尺神经手背支的传导也需测量,有助于鉴别卡压部位。肌电图(EMG)反应了神经轴索变性,往往在晚期才出现。意义不如传导速度大。如果出现肌电图异常,一般首先累及第一背侧骨间肌,然后是小鱼际肌。【影像学检查】X片和CT检查可发现骨性异常,拍片常是必要的。除正、侧位片外,尺神经沟切线位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用,观察骨质突起和骨折块情况。MRI的作用有限,尽管它可以显示神经水肿、增粗、占位性病变等,目前仍处于学术研究阶段。无论是对诊断还是选择治疗方案都不起决定性作用。或许随着技术的发展,MRI对判断早期神经损伤会有更大作用。【分类】1950年,McGowan分为三级:轻度:有麻木和感觉异常,无肌力下降。中度:有骨间肌的萎缩。重度:手内肌完全瘫痪【鉴别诊断】影响尺神经从脊髓的起点(C8-T1神经根)和臂丛神经内侧束的疾病。如,颈椎间盘疾病,脊髓肿瘤,脊髓空洞症,胸廓出口综合征、肺尖肿瘤(Pancoast tumor)。尺神经和正中神经支配手内在肌的神经纤维束均来自C8-T1,分别检查这些肌肉有助于鉴别损伤部位。如,肘部尺神经卡压时,尺神经支配的手内肌受累,而正中神经支配的拇短展肌则正常。有时会有多个部位的卡压。1973年,Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。他们发现某一处受卡压而尚可代偿,一旦再有一处卡压则会明显影响轴浆运输,导致功能障碍。他们称之为“double crush”。有时也会有三处同时卡压,即“triple crush”。同时还应考虑到病人的体质,比如代谢性疾病(糖尿病、甲状腺功能减低),酗酒,恶性肿瘤,维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。Guyon管(腕尺管、腕尺侧神经血管间隙)卡压:手尺背侧感觉,环小指屈指深肌力,腕尺侧Tinel征,电生理检查(神经传导)。【非手术治疗】尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。急性卡压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压,避免屈肘,调整桌椅键盘水平,注意睡眠姿势等。如果主观难以控制,可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘35~40度,腕中立位,3~4周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。可以用非甾体抗炎药。不主张局部注射类固醇。保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时,可考虑手术治疗。如果不伴有肌无力,并不急于手术。这取决于患者的主观症状,如果严重影响工作生活时,则建议手术。如果患者此时不愿手术,应每6~8周复查,检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术,无论症状有否改善。轻度的肌肉无力,3~4月无改善也是手术指征。对于慢性卡压患者,保守治疗一般无效,应手术治疗。手术效果取决于多方面。包括患者年龄,卡压的时间,麻木的程度,肌力下降的程度。当神经支配密度减低,两点辨别试验异常时,预后不佳。有肌肉萎缩时,预后不佳。可能出现手术后感觉和肌力改善不明显,甚至没有改善,特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的,而非治疗性。【手术治疗】肘部尺神经病变的手术治疗可以追溯到1816年,当时Earle是将病变的神经段切除。Andrae(1889)和Sherren(1908)进行了类似的手术,所不同的是他们将神经重新缝合。效果可想而知。第一例有效的病例出现于1898年,Curtis首创了神经移位手术。此后,各种类似的手术相继出现。大致可分为两类:即减压而不移位(包括原位减压和内上髁切除)和减压并且移位(包括皮下、肌内、和肌下移位)。原位减压术:1922年,Farqhuar Buzzard首先介绍。起初指的是将神经穿尺侧腕屈肌两头之间的部分(后称为肘管)减压。这种手术仅涉及切除Osborne韧带,在所有手术方法中,并发症最少。以前曾建议将切开的韧带于神经基底重新缝合以减少瘢痕,但现在发现这样会造成新的卡压,应当避免。避免在内上髁沟以近减压,过大的松解范围会造成神经滑脱,引起新的卡压。比较安全的是在内上髁与鹰嘴连线以远进行减压。原位减压可以在局麻下进行,对神经影响小,不需要手术后固定。理想的适应症是尺侧腕屈肌经常反复的活动,引起肌肉肿胀,造成肘管处卡压,症状反复的患者。演奏小提琴和其他乐器的人经常屈肘,并屈指屈腕,就属于这种情况。内上髁沟近侧原位减压仅限于健美运动员,肱三头肌内侧头发达,造成的卡压。禁忌症:严重的卡压,创伤后神经炎,占位性病变,习惯性滑脱。内上髁切除:1950年,King和Morgan提出。他们在做神经皮下及肌肉下前移时遇到了很多问题,故提出此改良方案。他们发现皮下前移后,神经会逐渐再向后移位,在内上髁前方等处,易受新的激惹。而肌肉下前移术后瘢痕常见,引起新的卡压。优点基本同原位减压。同时去处引起神经受压的骨突,让神经自己找到阻力最小,最合适的行程。缺点:不能有效的减少牵张力。骨质切除过多会破坏内侧副韧带,造成肘外翻不稳定。切除过少,手术可能不起什么作用。减压并且移位较原位减压和内上髁切除常用。两大优点:第一:将神经移到另一个瘢痕少、更适宜的基床上。适应症广泛,任何原因造成的卡压均适用。第二:将神经移到肘前,使神经张力减低,尤其是屈肘时。皮下移位目前应用最为广泛,技术要求不高,较高的成功率。肘关节骨折、脱位复位手术及关节置换手术的同时做尺神经皮下前移术。切除神经瘤后做神经前移吻合术。习惯做肌肉下移位的医生对于年龄大、肘关节炎骨赘多、糖尿病皮下脂肪后的病人也偏向做皮下移位术。缺点:对最远端的卡压处减压不够。对于瘦、活动多的病人,容易反复受伤。肌肉内移位:1918年,Adson首先提出。1928年,Platt推广。Platt认为将神经置于皮下是欠周全的,建议将神经置于屈曲旋前肌群的沟槽内。此后有动物实验支持这一观点,认为此法神经肌肉之间的间隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年,Kleinman和Bishop详细描述了手术方法,大宗病例报道有非常满意的疗效。他们认为肌肉内移位较肌肉下移位剥离的范围小,更应予以提倡。尽管他们报道的效果很好,肌肉内移位目前仍是3种前移方法中最有争议的一种。尽管支持者声明该手术不会造成过多的瘢痕,但其他人认为瘢痕形成仍然是术后最常见的并发症。而且,置于肌肉内的神经是与肌肉纤维成直角的,有造成牵拉的可能。肌肉下移位:1942年,Learmonth提出。优点:所有5个有可能卡压处均可减压.将神经置于非瘢痕的解剖间隙内。有效减低牵拉张力。外面有屈曲旋前肌群的保护,不易受外伤,对运动员尤其有益。禁忌症:肘骨关节炎,骨折脱位后关节严重变形。缺点:手术复杂,剥离范围广。瘢痕形成较多。术后屈肘位固定易引起关节挛缩。肌肉延长术:1988年,Dellon设计了旋前屈曲肌肉Z字延长术。手术的主要目的就是解除周围组织对神经造成的压力,无论是静态下还是动态下,同时还不能造成新的卡压。神经内放置导管测量神经内压力。对比五种术式的结果。原位减压和内上髁切除术并没有减少神经内压,肌肉下前移和皮下前移术实际上增加了神经内压,只有肌肉延长术减小了神经内压。休息、理疗、制动、口服非甾体抗炎药及神经营养药;必要时选用局部封闭治疗。手术必须注意的细节1、皮肤切口应以肱骨内上髁后1.5厘米为中心纵行切开,切口12~15厘米,避免损伤前臂内侧皮神经。2、切断或切除肱骨内上髁近端5~8厘米一段内侧肌间隔,防止前置神经被被其锐性卡压。3、神经游离要适当,尽量保留神经伴行血管。4、皮下前置时,深筋膜应与皮下悬吊数针,以免尺神经滑回肘管。5、肌肉下前置时,避免损伤正中神经及旋前圆肌肌支。6、在止血带下手术,缝合前严密止血。7、肘部有疤痕或曾做过手术,不要在肘部直接寻找神经。【尺神经损伤的一些治疗原则和注意事项】1、根据损伤情况,作减压、松解或吻合术。2、为了获得长度,可将尺神经移至肘前。3、尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。4、尺神经中感觉与运动纤维大致相等,故缝合时尤须注意准确对位,不可旋转(桡神经大部分为运动纤维,正中神经大部分为感觉纤维)。5、在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝,效果良好。6、如无恢复,可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌,改善手的功能。
最近连续遇到好几例手麻确诊为腕管综合征的患者,通过肌电图等检查最终确定只有通过开刀来解决,但不巧的是,这几位患者之前都在当地医院作过腕部封闭针注射治疗。手术中发现,因为有过局部反复注射,神经周围粘连非常严重,甚至神经周围还观察到注射液沉积留下来的颗粒,使得手术松解神经变得更为复杂增加了手术风险。书本上对于腕管综合征确实有局部封闭的治疗介绍,对早期神经卡压病人可能短期会有一点改善,但是从我们华山医院手外科专业治疗腕管综合征40多年的经验来看,绝大多数的病人随着年纪增长时间推移,会从早期轻度卡压发展到中度甚至重度卡压,到最后保守治疗都无效时只好接受手术治疗以去除病根防止肌肉萎缩影响日常生活。对于之前做过腕部封闭的病人来说,可能这样的操作反而不利于手术治疗。所以建议不要轻易尝试腕部封闭治疗腕管综合征,或者不要局部多次反复注射,否则打针带来的疗效可能还比不上这样的操作带来的副作用!
1.术后第二天开始屈伸五指功能锻炼,使屈肌腱可在腱鞘内充分滑动防止肌腱粘连。 注意点:1).术后早期不宜锻炼过多,屈伸10次左右即可。2).屈指时五指完全触碰到手掌或纱布敷料,伸指时完全伸直。如果因为疼痛无法动作主动完成到位,可用另一侧手帮助下被动完成。 2.术后第5-6天开始,可以根据情况增加屈伸五指锻炼到每日100次左右。建议视情况分次锻炼,勿集中锻炼。以免因屈伸锻炼过度引发腱鞘炎等不适。 3.术后1月后,可以使患手逐步开始参与轻体力要求的日常生活劳动,但手腕处勿负重,避免腕部用力提拎重物。 4.一般手麻症状恢复平均在术后6个月左右。术后第2、3个月时腕掌部疤痕有不适感为正常现象,但此时仍需要用手进行适度的日常生活作业来功能锻炼,不适感一般会随时间推移逐步缓解。 5.恢复过程中如有其他不适或不放心处可至门诊就诊咨询